Nationellt läkarutbildningsmöte på Umeå sjukhus 6-7 november 2014

Det började inte bra. På Arlanda Express blev jag plötsligt varse att jag skulle av på terminal 4. Min jacka blev kvar på tåget. I Umeå var det minus fem och jag anlände i skjorta och kavaj.
Planet var försenat så jag missade lunchen, sedan missade jag middagen när jag köpte ny jacka. Och slutligen missade jag också nästa dags lunch för att hinna med flyget tillbaka. Frukosten blev förkortad till tio minuter sen jag fått fel besked om morgonens starttid.
En slutsats jag drog är att det är fel att lägga konferenser i Umeå. Kanske hade någon kommit till en annan slutsats?
Jag åkte till Umeå som PU-ledare på läkarutbildningen i Göteborg. PU betyder professionell utveckling och vi är en grupp på fem som ska se till att läkarutbildningen genomsyras av professionella kompetenser. Inte så lätt men vi försöker. Professionella kompetenser är väldefinierade i läkarutbildningens mål: kommunikation, självreflektion, samarbete, ledarskap, etik, mänskliga rättigheter, genus och vetenskap.
Den förra regeringen gav Stefan Lindgren uppdraget att ta fram ett förslag till en ny 6-årig läkarutbildning som dessutom skulle leda till legitimation. När väl hans förslag presenterades för mer än ett år sen protesterade studierektorer mot att AT var borttaget (fast den frågan ingick inte i hans utredningsuppdrag), andra muttrade om att deras ämne fått mindre tid och regeringen la undan utredningen som inte ens skickades på remiss. Den officiella förklaringen var att den tolfte terminen inte var finansierad. Man kan ana att här finns starka särintressen i bakgrunden.
Nu fick den envetet optimistiske Lindgren möjligheten att inför Sveriges samlade läkarutbildare presentera sitt förslag. ”Fitness to practice” markerar att utbildningen ska vara uppbyggd efter en kompetensbaserad modell som koncentreras på att utbilda läkare där kunskaper, färdigheter och attityder successivt utvecklas – progression är det nyckelord som återupprepas. Modellen kommer att kräva mer av samordning mellan olika institutioner än i dagens system. De medicinska institutionerna är tämligen självbestämmande (det är ju där de ekonomiska medlen huvudsakligen finns) så länge de ser till att uppnå läkarutbildningens mål. De som egentligen ska bestämma om läkarutbildningen är den sk läkarprogramkommitten som inte har den makt som namnet antyder.
Stefan Lindgren har inte låst sin utredning vid en viss pedagogisk metod utan föreslår snarare ett ”batteri av metoder”. Examinationer ska ske på olika sätt beroende på vilken typ av kompetens som ska testas. Flervalsfrågor för grundläggande biomedicinska fakta, OSCE för simulerade eller verkliga kliniska situationer och ett samlande av olika examinationer i portfölj som en sorts kunskapsdokumentation. Han betonade att det finns ett icketillgodosett behov av formativa examinationer. En formativ examinations syfte är huvudsakligen pedagogisk. Den är till för att utveckla studentens kompetens genom feedback och ytterligare klinisk träning. Det blev lite tydligare vad det handlar om när han skissade på en framtida patient som är åldrad och multisjuk och där behovet av samarbete med andra inom vården blir alltmer trängande.
Diskussioner om examinationer var ett tema under mötet. Katharine Boursicot höll en temperamensfylld och tankeväckande föreläsning om ”Principles of assessment”. Hon betonade särskilt behovet av ”validity” i en examinationsprocess. Man måste hantera innehåll, sättet att genomföra examinationen, relationen till andra sätt att testa kunskap och kompetens på ett strukturerat sätt. Man behöver också ett förhållningssätt till hur man hanterar konsekvenserna av studenter som inte blir godkända. Hon menade att många examinationer är godtyckliga och ibland mest verkar vara för att plåga studenter, speciellt när man examinerar innehåll som knappast berörts under kursen. Den formen av lärarpennalism av lättare slag tycker jag känns bekant.
OSCE (Objective Structured Clinical Examination) började i Skottland 1975. Den beskrevs som ett antal stationer där studenterna på varje station under 5-10 minuter genomför en begränsad undersökning av en kurskamrat, tex undersöker de hjärtat eller av en procedur, tex hur man sätter en nål i armen. Sedan sker snabba byten till någon av de övriga cirka tio stationerna. Poängbedömning görs av varje student på varje station och en gräns för godkänt sätts. Examinationssystemet beskrevs som effektivt och kan utformas mer eller mindre påfrestande (dubbla blås i visselpipa, kort tid för byte) för studenterna.
Uppenbarligen, det blev mitt samlade intryck, försiggår ett intensivt letande efter bättre pedagogiska metoder och examinationer bland Sveriges läkarutbildare. De strukturella problemen för förändringar är uppenbar. Många har positioner och ekonomiska resurser att försvara. Antagligen skulle den processen få en större kraft om Stefan Lindgrens genomtänkta utbildningsförslag fick komma till praktisk användning. Jag kan se två uppenbara. För det första verkar det finnas en omedvetenhet om behovet av samarbete med andra vårdutbildningar. För det andra finns ett envist fasthållande vid nuvarande system där efterföljande AT ska kompensera för all klinisk professionell träning som aldrig blev av under den långa läkarutbildningstiden.
Forskningen och dess resultat ligger Stefan Lindgren varmt om hjärtat och de flesta läkarutbildare har en liknande syn. Dock är det den biomedicinska traditionella forskningens metoder som totalt dominerar. Andra metoder är bara ännu lite på ingång. Pedagogisk forskning har en ökande status. Sådant som översiktligt kallas kvalitativ forskning har en mycket marginell plats. Det finns verkligen ett tydligt behov av tvärvetenskap och tvärprofessionell forskning!
Väl hemma fick jag ett mail från Arlanda Express om att man upphittat min jacka.
Björn Landström